ZLOMENINY

Druhy zlomenin

Příčinou zlomeniny je téměř vždy nějaký úrazový děj, kdy působící síla překoná pevnost kosti. Vyskytnout se ale mohou i tzv. spontální nebo únavové zlomeniny. 

Zlomeniny se třídí podle různých, někdy i velmi složitých, klasifikačních schémat. Za základní třídění však můžeme považovat rozdělení podle linie lomu na zlomeniny: příčné, šikmé, spirálovité, tříštivé, kompresívní a štěpné.

Důležité je také je-li zlomenina zavřená, tedy bez poranění kůže, nebo otevřená s jejím větším či menším poraněním. Neméně důležité je i zdali je zlomenina bez posunu úlomků (nemusí se většinou rovnat), nebo dojde k posunu jednotlivých fragmentů do nepříznivého postavení (dislokace, dislokovaná zlomenina). Pokud to zjednodušíme, tak nejpříznivější je situace u příčné zavřené zlomeniny bez posunu a nejvíce komplikací hrozí u zlomeniny nestabilní, otevřené a tříštivé.

Dětské zlomeniny

Specifická skupina zlomenin jsou dětské zlomeniny. Dětské kosti jsou oproti dospělým ještě pružné. Může tak dojít ke zlomenině bez poranění okostice (subperiostálně), která udrží úlomky u sebe a není nutno zlomeninu „rovnat“. Dále je to tzv. zlomenina „vrbového proutku“ , kdy se přetrhne okostice a zlomí kost jen z jedné strany. Typické jsou také zlomeniny v oblasti růstové chrupavky kosti (epifýzy), které jdou při RTG vyšetření někdy velmi špatně poznat. Dětské zlomeniny se v drtivé většině léčí konzervativně, tedy znehybněním zlomeniny ve správném postavení nejčastěji na 4-6 týdnů.

Jak zlomeninu poznáme?

Někdy je opravdu velmi lehlé ji poznat. Jedná se například o situaci, kdy vidíme nenormální pohyblivost v místě, kde bychom ji nečekali, například ohnutí do pravého úhlu uprostřed předloktí. Tam o zlomenině opravdu nemusíme pochybovat.

Dále na zlomeninu můžeme usoudit v případě vzniklé deformace nebo pokud při pohybu kostí cítíme či slyšíme tření úlomků o sebe (krepitaci). Bolest, otok a krevní výron se u zlomenin vyskytuje vždy, i když v různé míře. Dostaví se také někdy s určitým zpožděním, např. i několika hodin.

Zásadní pro diagnostiku zlomeniny v ordinaci lékaře (nejčastěji chirurga, ti to mají v popisu práce) je rentgenové vyšetření (RTG) .Odhalí většinu zlomenin i když ne všechny. Drobná „naštípnutí“ kosti nebo velmi jemná linie lomu může být někdy vidět až po 2 týdnech, kdy se lomná linie kosti odvápní a na RTG je lépe vidět. Určitá opatrnost je tedy namístě, i když dle RTG není žádná zlomenina vidět. Například zlomeniny obratlů nebo zlomeniny v oblasti hlavy mohou být viditelné až při počítačové tomografii (CT) nebo magnetické rezonanci (MR).

Jak postupovat při první pomoci?

Lze předpokládat, že většina lidí by na otázku co dělat odpověděla v zásadě správně. Zlomeninu je třeba znehybnit. Znehybnění mimo jiné snižuje bolest, riziko dalšího posunu úlomků a případného poranění sousedních struktur (cévy, svaly, nervy, mícha apod.) nebo riziko dalšího krvácení. Způsob znehybnění záleží na tom jaká kost je zlomena.

U končetinových zlomenin je první pomoc relativně nejjednodušší. Znehybnění končetiny dlahou (i improvizovanou - např. opatrné obalení do ručníku a zavěšení na šátek) je většinou dostatečné a umožní případný transport k lékaři. Zlomené kosti se na místě nesnažíme rovnat, znehybníme je tak jak jsou. Dlaha by měla být také na několika místech podložena, aby nedošlo k otlakům kůže.

Otevřené zlomeniny, tedy takové u kterých je poraněna kůže, neomýváme ani nečistíme, maximálně odstraníme jen hrubé nečistoty, pokud jsou přítomny, a ránu kryjeme sterilním obvazem.

Nejvíce se každý bojí zlomeniny páteře, resp. správně řečeno zlomeniny obratlů. Zásadní je zabránit pohybu poraněné páteře, aby nedošlo k poranění míchy. S poraněným tedy do příjezdu lékaře nepohybujeme (výjimkou jsou situace, kdy je nutno poraněného ošetřit pro jiné poranění, které ohrožuje jeho život).

Poranění žeber znehybnit nelze, omotávat hrudník obinadlem nemá valného významu.

U lékaře

Při podezření na zlomeninu je nejlepší navštívit rovnou chirurgické pracoviště. Lékař Vás vyšetří a rozhodne zda a jaké RTG vyšetření je třeba provést. RTG vyšetření není bolestivé a snímky bývají hotovy většinou do 10-15minut. Na jejich základě lze rozhodnout zda se jedná o zlomeninu či nikoli.

Léčba zlomeniny

Drtivá většina zlomenin se léčí konzervativně, tedy znehybněním sádrovou fixací na 4-6 týdnů. Týká se to hlavně končetinových zlomenin, u které jsou úlomky ve vyhovujícím postavení a jsou stabilní. Pokud je nutno kost operovat, doba léčení se může i výrazně prodloužit.

Alternativními a pro pacienty s OI mnohem vhodnějšími materiály, používanými ke znehybnění, jsou syntetické obvazy - tzv. plastové sádry.

• Jsou až 5krát lehčí než tradiční sádry, čímž zajišťují snadnější hybnost a zabraňují tak problémům vznikajícím z neaktivity, příp. i dalším frakturám vzniklým kvůli těžké sádře, a přispívají k rychlejší rekonvalescenci.
• Díky maximální tvarovatelnosti a často nepotřebnosti podkladu zajišťují kostním úlomkům  až o 20% vyšší stabilitu než tuhé fixační materiály podložené vatou, čímž je také výrazně snížena bolest.
• Hladké okraje a trvanlivost zajišťují stálý tvar bez drolení či nutnosti oprav.
• Díky poréznímu materiálu nevzniká nepříjemné svědění a kožní vyrážky, materiál je také možno namáčet (obyčejné sprchování mu nic neudělá, případná vlhkost se rychle vysuší)
• Barevné varianty - každý si vybere svou oblíbenou barvu a děti již nebudou mít trauma z bílé :)
• Další informace v letáku:

  Dokumentace ke stažení (321 kB)

Např.: Nemoa cast,  OptimaCast, Cellacast^® Active

Používají se také termoplastické obvazy. Jejich tkanina se po ponoření do vodní lázně 60-70°C stává tvarovatelnou. Takto ji lze přiložit na konkrétní část těla i bez nutnosti podkladového materiálu. Po 30 minutách je fixace schopna plné zatížitelnosti, odolná vodě (cca do 50°C) a nečistotám. 
Např.: Rhena therm

Pokud jsou úlomky v nevyhovujícím postavení tak je třeba před znehybněním srovnat. U pacientů s OI se provádí v anestesii, ošetřující lékař by měl mít pokud možno co nejvíce zkušeností se zácházením s OI kostmi. Operovány jsou samozřejmě zlomeniny, které se nepodařilo srovnat, nebo mají i v sádrovém obvazu tendenci k posunu. Operace se provádí za hospitalizace a na operačním sále. K fixaci se používají především nitrodřeňové hřeby, které se mohou po zhojení zlomeniny lehce odstranit.

Rehabilitace

Nedílnou součástí léčby je rehabilitace. Studie ukázaly, že imobilizace má výrazný vliv na úbytek kostní hmoty, odvápnění a postižení svalů a může trvat třeba i rok, než (a zda vůbec) se síla kostí a svalů obnoví, a to i po relativně krátké době znehybnění. Není možné popsat jednotlivé rehabilitační postupy v tomto článku. Důležité je pamatovat si, že rehabilitace je nedílnou součástí léčby a významně se podílí na jejím úspěchu.

Jaké mohou být komplikace

Platí, že čím závažnější úraz, tím je riziko větší. Pokud nedojde ke zhojení zlomeniny ani po 4-6 měsících, hovoříme o takzvaném pakloubu. Tedy stavu, kdy v místě zlomeniny nedošlo ke spojení kostí a tudíž kost není srostlá. Toto riziko hrozí všude tam, kde je zlomená kost nedostatečně nebo přerušovaně znehybněna, úlomky jsou v nedostatečném kontaktu nebo vázne jejich prokrvení, nebo pokud je přítomna infekce. Pakloub se většinou léčí operativně.

Komplikací může být také zhojení kosti ve špatném postavení. Některé zlomeniny jsou velmi nestabilní a k posunu může dojít i po několika týdnech. Proto je nutno zlomeniny opakovaně rentgenologicky kontrolovat a nestabilní zlomeniny je nutno operovat. Musíme však také říct, že kosti mají ohromnou schopnost přestavby, je tedy nutné zvážit, na kolik je operace nutná a zda-li by její provedení nemělo více negativních než pozitivních účinků, zvláště pro pacienty s OI.

Pokud kost sroste ve špatném postavení, vzniknou deformace které často způsobují omezení rozsahu pohybu, zvyšují možnost opětovné zlomeniny a bolestivost. Ty se pak musí léčit operativně a to výrazně složitěji, než pouhé narovnání kostí brzy po úrazu.

Mezi méně časté komplikace patří kompartment syndrom. Měkké tkáně kolem kostí končetin mohou tak výrazně otéci, nebo být prokrváceny, že zvětší svůj objem natolik, že utlačí procházející cévy. Pak pokud stav není operován dojde k přerušení výživy končetiny s rizikem nevratného odumření svalové tkáně. Je tedy nutné kontrolovat a tlumit případný otok.